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Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos (PIAC)

Pelo texto original da Lei 9.656/98 os contratos de prestação de assistência à saúde assinados antes da regulamentação do setor deveriam ser adaptados às novas regras em 90 dias da obtenção, pela operadora. Em menos de 30 dias da aprovação da Lei dos Planos de Saúde, por solicitação do Idec e do MP, esse prazo foi dilatado para 15 meses da vigência da lei para que os usuários pudessem adequar os novos valores as suas condições econômicas. Durante esse novo prazo, o Piac deveria ser revisado. Pouco antes da conclusão do prazo definido na MP (Medida Provisória) 1.685-1, a adaptação obrigatória dos contratos foi transformada em opção do consumidor pela MP 1.908-17. Desta forma, os contratos antigos passaram a ter validade por tempo indeterminado sem que, sob qualquer hipótese, pudessem ser transferidos a terceiros ou comercializados.

Quais são as alterações?

Os planos de saúde adquiridos a partir de 2 de janeiro de 1999 são regulados e protegidos pela Lei 9.656/98, que trouxe uma série de conquistas para os usuários que contratam planos desde aquela data. No quadro abaixo podemos comparar as alterações propostas pela nova lei.

	Planos antigos	Planos novos ou adaptados
Exclusão/ rompimento de contratos	As operadoras podiam romper o contrato a qualquer tempo, por qualquer motivo.	A solução para invalidar essa prática foi a proibição da rescisão imotivada e unilateral dos contratos por parte das operadoras.
Definição de carências	Antes da lei, as operadoras eram livres para definir prazos e carências. Em determinados casos, os usuários ficavam com acesso restrito a alguns tratamentos em função do tempo do contrato, ou da não-cobertura de algum tratamento ou doença.	Agora é obrigatória a definição e a limitação dos prazos de carência. A lei estabelece prazos máximos de carência para os procedimentos médicos.
Definição de reajustes	A definição de reajustes dos planos de saúde não tinham regras.	Os reajustes passaram a ser controlados pela ANS, que passou a definir e permissão de reajustes e revisões para planos individuais. Nos planos coletivos, os reajustes são negociados entre as operadoras e a pessoa jurídica contratante.
Quantidade de consultas e quanto a dias de internação e a número de procedimentos	Muitos planos de saúde limitavam o atendimento para consultas médicas e internações.	Os procedimentos definidos pela regulamentação são ilimitados, inclusive consultas, dias de internação em CTI, exames, sessões de fisioterapia, e outros, com exceção dos transtornos psiquiátricos.
Doenças preexistentes oucongênitas	Os contratos podiam excluir totalmente a cobertura de doenças preexistentes ou congênitas.	A regras específicas para o tratamento de doenças preexistentes ou congênitas. Ao assinar o contrato, o consumidor preenche um formulário, orientado por um médico, declarando ser ou não portador de doença ou lesão preexistente (DLP) ou congênita.
AIDS e Câncer	Muitos planos de saúde simplesmente excluíam o tratamento dessas doenças.	A cobertura para essas doenças é obrigatória, nos limites do plano contratado (ambulatorial, hospitalar). Se o consumidor já era portador quando adquiriu o plano de saúde, essas doenças serão consideradas preexistentes.
Pessoas portadoras de deficiência	Os planos de saúde não eram obrigados a oferecer cobertura para pessoas portadoras de deficiência.	A lei assegura que ninguém pode ser impedido de participar de um plano de saúde por ser portador de qualquer tipo de deficiência.
Transtornos psiquiátricos	Poucos planos de saúde cobriam procedimentos psiquiátricos. Os pacientes com transtornos mentais, inclusive os dependentes químicos (alcoólatras e viciados em drogas), não tinham acesso ao tratamento básico de saúde mental.	A lei prevê o atendimento a portadores de transtornos mentais, inclusive nos casos de intoxicação ou abstinência provocadas por alcoolismo ou outras formas de dependência química.
Transplantes de rim e córnea	Os planos de saúde excluíam, em geral, qualquer tipo de transplante.	Os planos com cobertura para internação hospitalar cobrem transplantes de rim e córnea, incluindo despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento clínico no pós-operatório, despesas com captação,transporte e preservação dos órgãos.
Órteses e próteses	A maioria dos planos de saúde excluía a cobertura de qualquer tipo de órtese ou prótese.	É obrigatória a cobertura de órteses, próteses e seus acessórios, ligados ao ato cirúrgico, nos planos com cobertura para internação hospitalar, desde que não tenham finalidade estética.
Fisioterapia	Tratamentos de fisioterapia eram excluídos ou limitados a poucas sessões.	Quando indicado pelo médico assistente do paciente, o tratamento de fisioterapia é de cobertura obrigatória e em número ilimitado.
Distúrbios Visuais	A maioria dos planos de saúde excluía qualquer cirurgia para tratamento de distúrbios visuais.	É obrigatória a cobertura de cirurgias para tratar distúrbios visuais.
Obesidade mórbida	Raramente, os planos de saúde cobriam cirurgias para o tratamento de obesidade mórbida.	Quando indicadas por médico assistente do consumidor, é obrigatória a cobertura de cirurgias para tratamento de obesidade mórbida.
Quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão	Poucos planos de saúde cobriam quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão, em geral com limitações de número de sessões.	A cobertura é obrigatória nos planos com cobertura ambulatorial, quando realizada em nível ambulatorial; nos planos com cobertura hospitalar, quando realizada durante a internação.
Dengue / FebreAmarela e Malária	A maioria dos contratos antigos não cobria doenças infecto- contagiosas ou epidemias como dengue, febre amarela e malária.	É obrigatória a cobertura assistencial para estas doenças em todos os planos.
Acidentes de trabalho	Em geral, havia a exclusão de acidentes de trabalho e suas conseqüências; de moléstias profissionais e de procedimentos relacionados com a saúde ocupacional, tanto em planos individuais como em planos coletivos.	Nos planos individuais (contratadospor pessoa física), é obrigatória acobertura para os procedimentosrelacionados com os acidentes detrabalho e suas conseqüências, para moléstias profissionais, assim como para os procedimentos relacionados com a saúde ocupacional. Nos planos coletivos (contratados por pessoa jurídica), a cobertura é facultativa.

*Tabela da ANS

 

"Por considerar inconstitucional a extensão dos direitos de uma lei a acordos anteriores a sua vigência, em 21 de agosto de 2003, o Supremo Tribunal Federal (STF) concedeu liminar em Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADIN) movida por operadoras, julgando procedente um pedido de suspensão dos dispositivos acrescentados ao texto da lei para garantir tais direitos. A decisão tomada foi de caráter provisório e, desde então, as operadoras têm como compromisso apenas cumprir o que consta no contrato firmado, até que o STF analise e decida o mérito da questão". (ANS)

É importante o consumidor mudar do contrato antigo para o novo?

Sim. A Lei de Planos de Saúde nº 9.656/98, serviu para regulamentar o setor de planos de saúde e oferece cobertura mais ampla do que as coberturas previstas no contrato antigo. Por exemplo, os contratos adaptados à lei cobrem quimioterapia, radioterapia, transplantes, hemodiálise e obesidade mórbida, entre outros, que são procedimentos e tratamentos não protegidos pelos contratos antigos. Além disso, os reajustes dos contratos adaptados à lei passam a ser controlados pela ANS.

As possibilidades de adequação definidas pela ANS

A Resolução Normativa (RN) 64 da ANS, de 22 de dezembro de 2003, torna obrigatório às empresas operadoras de planos de saúde o oferecimento de propostas de adequação à legislação em vigor a todos os contratantes de planos com data anterior à vigência da Lei 9.656/98 que, entretanto, são livres para aceitar ou não as propostas. As operadoras de planos de saúde devem apresentar pelo menos uma das propostas de adequação abaixo:

a) adaptação através do Plano de Adesão ao Contrato Adaptado (PAC)

O usuário assina um documento cujas cláusulas, somadas às do contrato antigo, vão garantir os direitos previstos pela lei 9.656/98. Não poderá ocorrer redução nas coberturas já oferecidas no contrato antigo, mesmo que não obrigatórias por lei, como, por exemplo, tratamento no exterior e resgates aéreos. Esses novos contratos passam a ficar sujeitos à atual regulação, inclusive quanto a reajuste por variação de custo (anual) e reajustes por mudança de faixa etária. A cobertura assistencial e as condições de acesso à rede passam a ser iguais às definidas na lei.
A proposta de adaptação contida no PAC terá que observar algumas regras:
- os limites mínimos de cobertura assistencial e de condições de acesso à rede têm que estar em conformidade com a Lei 9.656/98, não podendo haver redução nas coberturas não obrigatórias atualmente previstas nos contratos;
- as condições de carência para novas coberturas ficarão limitadas aos prazos estipulados pela nova lei, que são de 90 (noventa) dias para procedimentos cirúrgicos, de alta complexidade e leitos de alta tecnologia e 30 (trinta) dias para os demais procedimentos, não podendo haver restrições de cobertura a doenças ou lesões preexistentes à adaptação, mesmo que não tenham cobertura prevista no contrato anterior. As mudanças de faixa etária passarão a obedecer às regras da legislação vigente.

Obs: O oferecimento da adaptação é obrigatório a todos os contratos firmados antes de 2 de janeiro de 1999, ainda não adaptados à Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, devendo ser oferecidas as mesmas opções e condições contratuais a todos os contratos de um mesmo plano.
As operadoras estão desobrigadas de enviar proposta de adaptação através de aditivo contratual para os clientes de planos em que o total de gastos com assistência é superior a 90% da receita. Nesses casos, é obrigatório o oferecimento da proposta de migração. As operadoras poderão adotar um percentual mínimo de adesões para que o processo de adequação seja efetivado. O percentual limite estipulado pela ANS é de 35%. Ou seja, se o número de titulares da carteira não atingir o percentual estipulado, fica facultado à operadora o cancelamento da proposta de adequação dos contratos.

 

b) migração para novo contrato

O usuário se associará a um novo plano, com a mesma operadora, em substituição ao antigo que não está protegido pela lei 9.656/98. No novo plano constam as garantias previstas na nova lei. O valor do reajuste, neste caso, será definido pela empresa.O aumento das mensalidades pode chegar a 400%. As operadoras deverão oferecer planos de preços e carências especiais para seus clientes. A migração é alternativa à adaptação e pode ser oferecida junto com a proposta de adaptação pela operadora, desde que apresentada para todos os integrantes do mesmo plano individual/familiar ou todos os contratos de um mesmo plano coletivo. O usuário deve avaliar comparando as cláusulas de seu antigo contrato, com as oferecidas pelo novo. A migração pode se dar a qualquer tempo, desde a publicação da Lei 9.656/98.

Obs: Essas informações dizem respeito aos contratos individuais ou familiares, somente esses usuários podem optar diretamente pela migração, adaptação ou manutenção do atual contrato. Nos planos que tenham pessoas jurídicas como titulares (coletivos e empresarias), os usuários finais serão informados de transição, se houver, pelos contratantes, que negociarão diretamente com as operadoras, inclusive os reajustes.

 

c) modificação especial para operadoras com menos de 10 mil clientes e que não possuem contratos assinados depois de 31 de dezembro de 1998

As operadoras com menos de 10 mil usuários e que não possuem contratos assinados a partir de 02 de janeiro de 1999 estão dispensadas da apresentação do Plano de Adesão à Contrato Adaptado (PAC), mas devem encaminhar a ANS um termo de compromisso em que se obrigam a oferecer a seus usuários uma proposta de aditivo contratual para inclusão de novas garantias.

Obs: É assegurado a todos os consumidores com contratos celebrados antes da vigência da nova lei, o direito de optar pelo novo contrato ou pela permanência na contratação anterior, nos termos do disposto no artigo 35 da referida lei. A própria Resolução Normativa 64, em seu artigo 2º, § 1º, garante a manutenção dos contratos para os consumidores que não aderirem às propostas oferecidas dentro do Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos. Nesse caso, continuará protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, podendo questionar as cláusulas consideradas abusivas, como a que limita o tempo de internação. É importante frisar que a adaptação dos contratos não implica nova contagem dos períodos de carência já cumpridos, não podendo ocorrer de forma unilateral.

Para quem pensa em mudar de plano, é melhor a adaptação ou migração?

Em linhas gerais, a adaptação. É preciso levar em conta que se o contrato velho do consumidor for muito bom, ele pode permanecer com o plano antigo se desejar.

É importante observar alguns pontos antes de tomar a decisão:

Primeiramente, deve-se identificar se o contrato ainda não foi adaptado à nova legislação. Apenas os planos contratados antes de 2 de janeiro de 1999 e ainda não adaptados precisam ser adequados à Lei. Em seguida, deve-se observar o "tipo de carteira de planos" a que ele pertence, porque as regras para adequação variam de acordo com essa característica, para salvaguardar os usuários cujas condições de negociação são menores. É preciso verificar as características de cada contrato antigo - quanto à cobertura assistencial, abrangência geográfica, rede de serviços, tipo de acesso aos serviços, tempo de internação garantido, número de consultas e exames permitidos, assim como às exclusões de cobertura.
As mudanças no PAC serão discutidas junto com o Idec e os órgãos de defesa do consumidor. A ANS informou que após as alterações, poderão ser analisados os casos de usuários prejudicados com as regras atuais do programa.

A partir de 1998 a ANS passou a regulamentar o reajuste das mensalidades de plano de saúde. Nos últimos anos os reajustes foram de 8,81% em 1999; 7,56%, em 2000; 8,71% em 2001; 9,39% em 2002 e 9,27% em 2003. Para 2004, a ANS fixou em 11,75% o índice máximo de reajuste das mensalidades de planos de saúde. Estes reajustes seguem normalmente a média da inflação nos últimos 12 meses.

Fonte: Jornal O Globo
www.idec.org.br
www.ans.gov.br
www.justiça.sp.gov.br

.:Clique aqui para ver a tabela de coberturas do plano empresarial.

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