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A Operação do Seguro Saúde

A utilização do seguro saúde pode se iniciar logo após a assinatura do contrato, porém, devemos atentar para as carências a serem cumpridas. Lembramos que para emergências e urgências não há carência, e que os contratos de seguros saúde de grandes empresas, exceto aqueles por adesão, também não possuem carência. As carências variam conforme o tratamento médico, verifique maiores detalhes na nossa página sobre as carências.

Os seguros saúde operam como livre escolha do segurado que pode escolher, após ter cumprido as carências, uma das seguintes opções:

1. Optar pelo uso da rede credenciada sem pagar absolutamente nada;

2. Escolher um médico ou hospital de seu interesse, pagar a conta, e depois solicitar o reembolso da seguradora. Este reembolso respeitará o limite conforme a tabela de cada seguradora.

Observação: Esse reembolso normalmente não cobre toda a despesa efetuada, por esse motivo, a maioria das pessoas utiliza a rede credenciada da seguradora que é extensa. Porém, para se evitar surpresas desagradáveis, sugerimos aos nossos clientes que questionem antecipadamente à seguradora (através do telefone 0800) qual será o reembolso do serviço médico que se precisa fazer, e assim tomar a decisão de qual médico ou hospital escolher. Em alguns casos, dependendo do médico utilizado, o reembolso poderá até devolver 100% do gasto.

Como utilizar a rede credenciada para consultas médicas:

O segurado ou seu dependente telefona para o médico à sua escolha no livro de médicos e hospitais credenciados marcando sua consulta. No dia e hora marcado para a consulta, deve apresentar sua carteira do seguro saúde e sem fazer nenhum desembolso ou pagamento, efetuar a consulta médica.

Se você não possuir o livro de médicos credenciados, pode procurar aqui no nosso site, ou telefonando para a central de atendimento ao segurado:

Sul América: 0800 900 200 (contratos individuais / pequenas e médias empresas)

Sul América: 0800 900 500 (contratos seguros empresariais)

Bradesco: 0800 701 27 00

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Como utilizar a rede credenciada para internações hospitalares:

As internações hospitalares se dão de duas formas: eletivas ou emergência. No caso de emergência veja abaixo "casos de urgência e emergência"; nos casos de internação eletiva existe uma solicitação do médico que lhe atende justificando a necessidade da internação. O segurado deve encaminhar essa solicitação de autorização de internação através do envio de um fax do pedido do médico para a seguradora, ou então através do próprio hospital que solicita diretamente à seguradora a autorização.

Normalmente internações eletivas são para cirurgias de parto, ou outras cirurgias que não sejam urgentes. Aconselhamos que você providencie esta solicitação à seguradora com pelo menos uma semana de antecedência para evitar atropelos de última hora. Como por exemplo, a da seguradora solicitar um maior esclarecimento do médico no caso do laudo solicitando internação não oferecer detalhes especificando como e qual será a cirurgia.

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Casos de urgência e emergência:

Todos os casos de urgência e emergência não necessitam de autorização ou cumprimento de carência. Os hospitais credenciados são obrigados a atender e medicar o paciente. Somente após resolver o problema da emergência, e com o paciente se sentindo bem, e para tratamentos subseqüentes ao caso atendido é que se prepara um pedido para submeter à autorização (seguir procedimento normal).

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Como utilizar a rede credenciada para exames médicos:

A maioria dos exames médicos é classificada como simples, como por exemplo: exame de sangue, fezes ou urina. Nesses casos, o segurado pode comparecer aos laboratórios credenciados com sua carteirinha e o pedido do médico, que será prontamente atendido. Dependendo do laboratório, o exame será enviado para o médico, será entregue na hora, ou deverá ser buscado após alguns dias.

Já exames complexos necessitam de autorização prévia, vejamos os principais exemplos: Litotripsias (explosões de pedras nos rins através de raio laser); Fisioterapia; Radioterapia; Oxigenoterapia Hiperbárica; Angiografia / arteriografia; Quimioterapia; Cintilografia; Ecocardiografia / ecocardiograma; Eletrocardiografia dinâmica - Holter; Estudo Hemodinâmico; Tomografia Computadorizada; Ultrassonografia com Doppler; Ressonância Magnética; Eletrococleografia; Eletromiografia; Eletroneuromiografia; etc. Para estes exames é necessário que o segurado envie por fax , para a seguradora , o pedido do médico . Após este procedimento, a mesma encaminhará a autorização para o segurado ou diretamente para a clínica escolhida pelo segurado, credenciada para executar o exame em questão.

Para os exames complexos ligar para a central de atendimento ao segurado:

Sul América: 0800 900 200 (contratos individuais / pequenas e médias empresas)

Sul América: 0800 900 500 (contratos seguros empresariais)

Bradesco: 0800 701 27 00

Conforme a regulamentação de planos e seguros de saúde privados, não é permitido o limite de exames elucidativos de diagnósticos ou procedimentos necessários para a cura ou qualquer tratamento médico. O que for exigência do médico deverá ser autorizado, muito embora essas autorizações sejam controladas para evitar desperdícios desnecessários com exames "caros".

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Como utilizar o reembolso:

Prévia de reembolso:
O ideal, antes de utilizar serviços médicos, cirurgias e tratamentos, é consultar a seguradora para saber antecipadamente quanto será reembolsado pelo serviço. Dessa forma, você terá ciência de quanto poderá pagar aos prestadores.

Para tanto consulte a seguradora através do call-center:

Sul América: 0800 900 500 (seguros empresas)

Sul América: 0800 900 200 (individuais ou pequenas empresas)

Bradesco: 0800 701 27 00

Provavelmente a seguradora solicitará explicações completas sobre o tratamento ou cirurgia, isso implica que o seu médico deve lhe informar o código da AMB (Associação Médica Brasileira) referente ao tratamento ou cirurgia, facilitando assim sua consulta.

Como Solicitar o Reembolso de Despesas:
Você deve comparecer ao escritório da seguradora mais próximo (Vide nossa relação de escritórios: Bradesco , Sul América), ou telefone para a seguradora, através do call-center, e solicite o endereço para envio dos documentos pelo correio, lembre-se de quando enviar a correspondência solicitar ao correio que seja através de carta registrada.

Documentos para Solicitar o Reembolso de Despesas Médicas: Uma série de documentos são exigidos para lhe reembolsar as despesas, variando conforme o procedimento médico (cirurgia, internação, consulta, exame, remoção, etc.). Esses documentos deverão ser originais e específicos para cada procedimento. Veja nossa página sobre reembolso para obter a lista dos documentos necessários.

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Carteirinhas:

Validade:
As carteirinhas tem prazo de validade nos seguros empresariais, variando de 3 à 6 meses dependendo do contrato firmado entre a empresa estipulante e a seguradora. Esta prática é, também, do interesse da empresa segurada, pois ela é responsável pela utilização das carteirinhas. Sendo assim, funcionários demitidos que comumente não devolvem as carteirinhas têm reduzido o risco de utilização incorreta e exacerbada. Já nos seguros individuais as carteirinhas não perdem a validade.

Nomes:
Erros de nomes ou idades nas carteirinhas são comuns e não impedem o uso. A correção do mesmo pode ser solicitada através do telefone 0800 da seguradora. O motivo do erro normalmente é da letra ilegível ou erro de digitação na proposta de ingresso no seguro, portanto, é um problema simples e que ao ser corrigido não aparece mais.

Ausência:
Em seguros empresariais, a não entrega de uma única carteirinha de uma mesma família não faz sentido, houve possivelmente extravio no correio. Já a ausência de uma carteirinha que nunca existiu (seguro novo), é um problema mais grave, devemos verificar todos documentos de ingresso do funcionário e apresentá-los na seguradora. Em ambos os casos, procure imediatamente a Correcta. Já nos seguros individuais a carteirinha é enviada diretamente para a casa do segurado, se após 45 (quarenta e cinco) dias do pagamento e entrega da proposta na seguradora sua carteirinha ainda não chegou, você deve procurar a Correcta, bem como, entrar em contato com a seguradora pelo telefone 0800.

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Análise ou Auditoria:

Para casos em que o custo de um tratamento esta acima da média paga para o mesmo tratamento, ou inclui toda uma família de uma única vez em um mesmo médico, ou solicita-se um tratamento anormal para pacientes de determinada idade, ou ainda, quando os documentos e recibos médicos apresentam qualquer contradição ou discrepância, a seguradora pode ou não examinar o processo (auditoria) com um maior cuidado. A análise consiste em um parecer de outro médico contratado pela operadora para avaliar a necessidade e a viabilidade do procedimento médico em questão.

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Movimentação de pessoal - contratos empresariais:

Até o dia 15 de cada mês, os documentos referentes a movimentação (entrada, saída, correções, 2ª vias, etc.) devem ser enviados para a CORRECTA, para que se execute o movimento no mês subseqüente. A movimentação é feita por meio eletrônico, colocados à disposição do departamento de recursos humanos durante a contratação do seguro saúde, sendo necessário anexar os documentos comprobatórios (certidão de nascimento e/ou casamento para inclusão de dependentes, carteira de trabalho do funcionário). Esses documentos podem variar, de acordo com o tipo de movimentação solicitada.

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Inclusões de novos funcionários - contratos empresariais:

As inclusões devem ser solicitadas por meio eletrônico (e-mail) à CORRECTA, contendo os seguintes dados: nome, CPF, data de nascimento, dependentes com grau de parentesco e nascimento. Além disso, deve-se enviar cópia do contrato de trabalho, certidão de nascimento e casamento para dependentes.

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Dúvidas dos funcionários de contratos empresariais:

Os funcionários poderão tirar suas dúvidas pelo telefone do "call center" da seguradora que atende 24 horas todos os dias:

Sul América: 0800 900 200 (contratos individuais / pequenas e médias empresas)

Sul América: 0800 900 500 (contratos seguros empresariais)

Bradesco: 0800 701 27 00

Ou pela Correcta Seguros, de segunda à sexta-feira no horário de 9:00 às 18:00 hs. pelo telefone: (21) 2533-4108

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