Saúde > Cláusula de reajuste de preço

Reajuste do preço (prêmio) do seguro saúde

Muito embora os reajustes de preços no seguro saúde são aplicáveis tanto para contratos individuais ou familiares, como também nos contratos empresariais, a relevância dos diferentes tipos de reajustes varia conforme o contrato. Nos contratos empresariais o reajuste por sinistralidade é o mais importante, para os quais apresentamos abaixo as características dos maiores contratos praticados no mercado. Já nos seguros individuais ou familiares há maior preocupação com o reajuste financeiro, que é regulado pelo governo brasileiro. Existem três tipos de reajustes no seguro saúde:

. Reajuste por faixa etária;
. Reajuste Financeiro (inflação dos custos médicos, hospitalares e farmacêuticos);
. Reajuste por sinistralidade.

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Reajuste por Faixa Etária:

O reajuste por faixa etária considera o aniversário do segurado, e respeita as seguintes faixas etárias: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; e 59 anos ou mais. Quando o segurado passa de uma faixa etária para outra, ele pode ser reajustado, esse reajuste deve estar previsto no contrato.

Seguros individuais costumam apresentar esse reajuste, porém os seguros empresariais normalmente são contratados por taxa média, considerando a média etária de todo o grupo, nesse caso apenas haverá reajuste se a média etária se alterar.

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Reajuste Financeiro:

O reajuste financeiro por inflação nos custos hospitalares, médicos e farmacêuticos é anual (no aniversário do contrato) e comum a todos os contratos, pessoas físicas e empresariais. No caso dos contratos individuais, a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar - fiscaliza e autoriza os limites para este reajuste, nos últimos anos os reajustes das maiores seguradoras se comportaram da seguinte forma:

Pessoas Físicas - Contratos Individuais e Familiares:

Maiores esclarecimentos dos reajustes podem ser obtidos na ANS pelo telefone 0800-7019656 ou no site www.ans.gov.br .

Reajustes autorizados pela ANS
Seguradora	Reajuste 1999	Reajuste 2000	Reajuste 2001	Reajuste 2002
Bradesco Saúde	9,36%	5,42%	8,71%	7,69%
Sul América Aetna	9,44%	5,42%	8,71%	7,69%
AIG Unibanco	Não opera com contratos individuais e familiares.
Fonte: ANS

Reajuste por Sinistralidade:

Esse é um reajuste considera a utilização do seguro pelos segurados. No caso de contratos individuais, a seguradora avalia o uso global de toda sua carteira, havendo elevação da utilização acima da média esperada, a seguradora solicita junto à ANS a elevação de seu custo. Esse aumento é auditado juntamente com o reajuste financeiro, sendo aplicado no limite autorizado pela ANS e apenas uma vez por ano.

Já nos contratos empresariais, esse aumento é comum e negociado livremente entre as partes. Deve-se tomar cuidado, pois cada seguradora possui uma metodologia de reajuste diferente da outra. Algumas seguradoras, como a Bradesco para grupos de até 2.000 vidas, por exemplo, consideram todas as suas apólices de seguros no cálculo. Isso implica em que mesmo que se seus funcionários não utilizem muito o seguro, sua organização poderá receber um reajuste por sinistralidade. Também temos o caso de algumas seguradoras que estudam esse reajuste a cada semestre, reduzindo a base de dados e fazendo com que grandes cirurgias ou internações longas impactem no resultado e resultem em reajuste. Outro fator que chama a atenção é o percentual de tolerância do uso que varia de 70% até 80% conforme o tamanho do grupo segurado e da seguradora. Abaixo apresentamos um comparativo das cláusulas de reajuste por sinistralidade, das três principais seguradoras de seguros saúde no Brasil.

Cláusula de reajuste por sinistralidade:
AIG Unibanco - Cláusula 11.2 das Condições Especiais 18.3 das Condições Gerais
Fórmula de reajuste por sinistralidade:	CN = SS x CA / 70
onde: CN = Custo Novo SS = Sinistralidade no semestre CA = Custo Atual 70 = Limite máximo de sinistralidade (70%)
Periodicidade da apuração:	Todos os semestres em Junho e Dezembro. Com reavaliação trimestral considerando também o número de segurados na apólice. E ainda no aniversário do contrato.
Base de cálculo para sinistralidade: Último semestre
Sul América - Cláusula 13.2 e 13.3 das Condições Gerais
Fórmula de reajuste por sinistralidade:
PN = PA x (I S P) / 0,75 onde: PN = Preço Novo PA = Preço Atual ISP = Índice ( Sinistro / Prêmio Pago ) 0,75 = Limite máximo de sinistralidade (75%)
Periodicidade da apuração:	A partir do sexto mês de vigência, a cada trimestre.
Base de cálculo para sinistralidade:	No primeiro ano de vigência, a primeira avaliação considera os últimos 9 meses. A partir daí, sempre se consideram os últimos 12 meses.
Bradesco - Cláusula 14
Fórmula de reajuste por sinistralidade:
Apólices com até 500 vidas	I = SPG ' / (0,7 x PCG)
Apólices de 501 até 1.000 vidas	I = (SPG x 0,7) + (0,3 x SPI) '/ 0,7 x [(0,7 x PCG) + (0,3 x PCI)]
Apólices de 1001 até 1500 vidas	I = (SPG x 0,5) + (0,5 x SPI) ' / 0,75 x [(0,5 x PCG) + (0,5 x PCI)]
Apólices de 1500 até 2000 vidas	I = (SPG x 0,3) + (0,7 x SPI) ' / 0,75 x [(0,3 x PCG) + (0,7 x PCI)]
Apólices acima de 2000 vidas	I = SPI ' / 0,8 x PCI
Fórmula de reajuste por sinistralidade:
Apólices com até 500 vidas	I = SPG ' / (0,7 x PCG)
Apólices de 501 até 1.000 vidas	I = (SPG x 0,7) + (0,3 x SPI) '/ 0,7 x [(0,7 x PCG) + (0,3 x PCI)]
Apólices de 1001 até 1500 vidas	I = (SPG x 0,5) + (0,5 x SPI) ' / 0,75 x [(0,5 x PCG) + (0,5 x PCI)]
Apólices de 1500 até 2000 vidas	I = (SPG x 0,3) + (0,7 x SPI) ' / 0,75 x [(0,3 x PCG) + (0,7 x PCI)]
onde: I = Índice de correção para o prêmio (Preço) SPG = Soma dos valores reembolsados (sinistros) no semestre das apólices com a mesma quantidade de vidas seguradas. PGC = Soma dos valores recebidos (prêmio) no semestre das apólices com a mesma quantidade de vidas seguradas SPI = Soma dos reembolsos (sinistros) pagos no semestre para a apólice da empresa estudada. PCI = Soma dos prêmios (preço) cobrados no semestre para a apólice da empresa estudada.
Apólices até 1.000 vidas	0,7 = Limite máximo de sinistralidade (70%)
Apólices de 1.000 até 1.999 vidas	0,75 = Limite máximo de sinistralidade (75%)
Apólices acima de 2.000 vidas	0,8 = Limite máximo de sinistralidade (80%)
Periodicidade da apuração:	Após 5 meses de vigência, todos os semestres em Julho e Janeiro.
Base de cálculo para sinistralidade:
Apólices com até 500 vidas	As apólices serão reavaliadas com base na sinistralidade de todas apólices seguradas na Bradesco, com o mesmo grupo de vidas.
Apólices de 501 até 1.000 vidas	As apólices serão reavaliadas com base na sinistralidade de todas apólices seguradas na Bradesco com o mesmo grupo de vidas, com peso de 70%, bem como na sua própria sinistralidade, com peso de 30%.
Apólices de 1001 até 1500 vidas	As apólices serão reavaliadas com base na sinistralidade de todas apólices seguradas na Bradesco com o mesmo grupo de vidas, com peso de 50%, bem como na sua própria sinistralidade, com peso de 50%.
Apólices de 1500 até 2000 vidas	As apólices serão reavaliadas com base na sinistralidade de todas apólices seguradas na Bradesco com o mesmo grupo de vidas, com peso de 30%, bem como na sua própria sinistralidade, com peso de 70%.
Apólices acima de 2000 vidas	As apólices serão reavaliadas apenas com base na sinistralidade de sua própria apólice.

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